城乡居民基本医疗保险基金年度最高支付限额为13万元。

一、普通门诊

固原市参保居民在自治区内选择基层医疗机构签约享受门诊统筹待遇，普通门诊费用报销不设起付线，参保居民在基层医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，社区卫生服务中心和乡镇卫生院的报销比例为60%，社区卫生服务站和村卫生室的报销比例为70%。2025年1月1日起门诊统筹年度最高支付限额380元(含一般诊疗费及家庭医生签约服务费)。

二、门诊慢特病

(一)门诊慢特病病种目录及最高支付限额

宁夏回族自治区城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障待遇支付及编码对应表

（2025年版）

(二)待遇资格申请和确定

固原市参保人员可就近到区内互认的“认定医院”申请认定门诊慢特病待遇资格。办理跨省异地就医长期备案的固原市参保人员可以到区内“认定医院”或固原市参保地医保经办机构申请认定门诊慢特病待遇资格。患“两病”(高血压或糖尿病)人员可在乡镇卫生院或社区卫生服务中心申请认定门诊慢特病待遇资格。

(三)就医管理

享受门诊慢特病医疗待遇的参保人员，在自治区内自主选择3家定点医疗机构(含互联网医院)签约就医，其中，2家二级以上(含二级)医疗机构，1家基层医疗机构。每年2、4季度可重新选择定点医疗机构并签约，变更签约后次季度的首月原签约关系自动解除，未进行签约变更的，仍以原签约医疗机构为准。

(四)门诊慢特病超限额审批流程

按照政策规定确因治疗需要调整门诊慢特病最高支付限额的，参保人员可向区内二级甲等及以上医疗机构提出申请;办理异地就医备案的人员可向区内二级甲等及以上医疗机构或各县(区)医保经办机构提出申请，经参保地医保经办机构按程序审核后，调整的支付限额即时生效。

(五)费用支付范围

门诊慢特病费用支付范围为自治区基本医疗保险三项目录中专门治疗本病种的药品和与治疗本病种有关的诊疗项目及一次性医用耗材。

(六)费用支付标准

城乡居民基本医疗保险门诊慢特病起付线为500元，除肾透析、苯丙酮尿症外，其他门诊慢特病起付标准以上政策范围内支付比例为60%，“两病”(即高血压、糖尿病)患者在二级及一级以下医疗机构就诊时，政策范围内支付比例不足50%的按50%支付，超过50%的按原政策规定的支付比例支付;肾透析门诊慢特病血液透析项目中的血液透析(基本血透)、血液滤过、血液灌流、检查化验项目、辅助用药的支付比例分别确定为75%、65%、55%、65%、65%，腹膜透析项目中的腹透液(含碱液微型盖)、检查化验项目、辅助用药的支付比例分别确定为75%、65%、65%;苯丙酮尿症终身治疗诊慢特病起付线以上政策范围内支付中，例确定为65%，剩余35%纳人疾病应救助范围(卫健部门报销)，年度最高支付限额为2万元。

三、住院

(一)起付标准:

一级医疗机构(含乡镇卫生院、社区卫生服务中心)、二级医疗机构、级乙等医疗机构(含三级甲等专科医疗机构)、三级甲等综合医疗机构分别为200元、400元、700元、1000元;

(二)报销比例:

起付标准以上医保政策范围内支付比例分别为90%、87%、75%、55%。

参保居民在一个自然年度内多次住院的，第二次及以后住院起付标准按原标准的70%计算。