依据《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》规定：

一个自然年度内，统筹基金年度起付标准以下的，由个人支付；统筹基金年度起付标准以上、统筹基金年度最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。

各级定点医疗机构统筹基金年度起付标准为三级医疗机构300元，二级医疗机构100元（合并计入三级医疗机构年度起付标准），一级医疗机构不设起付标准。各级定点医疗机构报销比例，在职职工为三甲医疗机构60%、三乙医疗机构65%、二级医疗机构70%、一级医疗机构75%，退休人员为三甲医疗机构65%、三乙医疗机构70%、二级医疗机构75%、一级医疗机构80%。

统筹基金年度最高支付限额，在职职工为4000元，退休人员为4500元。参保人员办理在职转退休手续后，从次月起享受退休人员普通门诊统筹待遇。